Couverture maladie universelle: Démarrage difficile

Les ivoiriens gardent de grands espoirs dans la realization de la couverture maladie.

Le projet date de longtemps et est censé apporter une amélioration dans la prise en charge des patients. Annoncée en 2012 et lancée en 2014 avec la phase d’enrôlement, la généralisation de la Couverture maladie universelle (CMU) devait, selon le Président de la République, être effectiveAncre en ce début d’année 2019. Mais la route qui y mène est semée d’obstacles, hypothéquant ainsi sa mise en œuvre. Entre difficultés techniques, formation du personnel, revendications syndicales et volonté politique, l’attente des populations se fait prégnante.

Quatre ans après le début de l’opération d’enrôlement, symbolisée par la prise des empreintes digitales du Président de la République lui-même, le démarrage de la Couverture maladie universelle (CMU) suscite encore des inquiétudes. Malgré plusieurs reports, est-il possible que cette vaste politique de santé, encore méconnue des Ivoiriens, puisse enfin connaître sa phase de généralisation en ce début 2019, comme annoncé par le gouvernement ? Lors de son adresse à la Nation, le 31 décembre dernier, le chef de l’État avait annoncé qu’« après la phase pilote de la Couverture maladie universelle auprès de 150 000 étudiants à travers le pays, la généralisation (…), en 2019, sera accompagnée par la construction, la réhabilitation, l’équipement et le rééquipement de près d’une cinquantaine d’établissements hospitaliers et de six cents (600) centres de santé (…) ». Pour autant, les obstacles sur le chemin ne sont pas minimes. D’après les derniers chiffres de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), sur une population de 246 870 fonctionnaires civils et militaires en activité, seulement 113 327 personnes étaient enrôlées à la fin septembre 2018. Soit 133 543 travailleurs (54% de l’effectif) non enregistrés. Du côté des retraités, ce n’est pas non plus l’affluence. Sur 72 692 pensionnés, il n’y a que 7 057 personnes qui sont venues vers les agents enrôleurs, soit 10% des enrôlables. En se basant sur ces chiffres, la CNAM affichait un taux de 38% d’enrôlés, fonctionnaires et retraités compris, en septembre dernier. En d’autres termes, 120 384 personnes se sont enrôlées sur les 319 562 concernées. Face à ces faibles résultats, le gouvernement avait haussé le ton en octobre dernier, appelant les fonctionnaires à presser le pas.

À la traine En juillet dernier déjà, la CNAM avait annoncé que 1 040 436 personnes avaient été enregistrées, secteur privé et public confondus. À date, selon des sources au sein de la structure, le nombre total d’enrôlés tourne sensiblement autour d’un million. Il faut dire qu’en quatre ans les Ivoiriens n’ont pas vraiment répondu aux attentes de la CNAM. Les campagnes médiatiques n’ont pas porté fruits. Selon Karidja Koné, directrice de l’affiliation à la CNAM, il y a eu notamment de la sensibilisation dans les zones les plus enclavées, du porte-à-porte, etc. À chaque fois qu’une opération devait démarrer sur un site, elle était précédée d’un appel à la mobilisation de la population. Mais, une fois les agents d’enrôlement sur place, à peine 15% de la cible visée répondait à l’appel. Un autre obstacle, d’après Mme Koné, est la disponibilité des sites d’enrôlement, comme au Plateau, où la CNAM a été obligée de se référer aux locaux de la Caisse nationale de prévoyance sociale (CNPS). À l’intérieur, 50% des centres, à l’entendre,  étaient des préfectures, parce que la collaboration avec les mairies était difficile. Et quand il fallait se référer à une école, un autre problème surgissait. Il s’agit, aux dires de la formatrice, de la question de l’insécurité avec son corollaire de vol de matériel. Afin de juguler ces contraintes, la CNAM a procédé à l’installation de box mobiles. Cela n’a pas pour autant permis de booster l’enrôlement. Comment expliquer cela ? Comment comprendre qu’une politique sanitaire destinée à soulager les populations rencontre autant de réticences de leur part ? Théodore Gnagna Zady, président de la Plateforme nationale des professionnels du secteur public, a son idée. « C’est la méthode qui n’est pas bonne.  Ce ne sont pas les fonctionnaires qui doivent aller vers les centres d’enrôlement, mais plutôt les centres d’enrôlement qui doivent venir vers les fonctionnaires. Ils savent où nous sommes. Je vois que c’est seulement maintenant qu’on essaye de donner les moyens aux différents ministères pour cela », fustige-t-il. Denis Konan Kouassi, secrétaire général du Collectif des fonctionnaires retraités après trente années de service (COFRETAS), abonde dans le même sens. « Il faut aller vers les faitières, parce que tous les retraités sont regroupés dans ces instances. Jusqu’ici, j’ignorais qu’il n’y avait que 10% de retraités enrôlés, parce que c’est une opération individuelle », lance-t-il. La phase expérimentale de la CMU à l’intention des étudiants des établissements publics et privés a, sur ce même modèle, été une réussite totale. Elle a permis d’enregistrer plus de 100 000 mille étudiants. Et 22 387 parmi eux ont déjà fréquenté les centres de santé, selon la CNAM.

Les obstacles Mais là où le bât blesse, c’est bien dans la généralisation de cette assurance, annoncée pour début 2019. Pour Théodore Gnagna Zady, c’est trop juste comme date, au vu du travail colossal à abattre en amont. « Pour la mise en œuvre de la CMU, il faut l’amélioration du plateau technique dans les établissements sanitaires publics », renchérit Dr Guillaume Esso Apkess, secrétaire général du Syndicat national des cadres supérieurs de la santé de Côte d'Ivoire (SYNACASS-CI). Qui poursuit : « nous croyons en la mise en œuvre de la Couverture maladie universelle en 2019. Si le chef de l’État l’a annoncé, il n’y a pas de raison d’en douter. Mais nous disons qu’au niveau des cadres supérieurs de la santé, il faut un arrêté d’application du profil de carrière qui n’est pas encore fait. Le décret a déjà été pris, mais pas l’arrêté. Et c’est ce que nous attendons. Cela est indispensable à la mise en œuvre de la CMU. Ce sont des choses qu’il faudra régler en amont ». Pour Maïmouna Kangouté, secrétaire générale du Syndicat des sages-femmes de Côte d'Ivoire (SYSAFCI) et porte-parole adjointe de la Coordination des syndicats du secteur santé (COORDISANTE), l’un des problèmes auxquels le personnel de santé est confronté est le déphasage entre les discours politiques et la réalité. « La situation au CHU de Yopougon montre à quel point les problèmes dans nos hôpitaux sont nombreux. Le bâtiment tombe en ruines. Il n’y a pas les plateaux techniques adéquats dans nos hôpitaux et CHU. Nous saluons ce que l’État a déjà fait, mais beaucoup reste encore à faire », signale-t-elle. En outre, pour ces acteurs de la santé, le personnel soignant a encore une idée très vague de l’application de cette initiative en termes de prise en charge des malades. « Il ne faudrait pas que le personnel soignant devienne la cible des patients quand ils viendront à l’hôpital », craint Mme Kangouté. À l’entendre, la dernière rencontre sur le sujet avec les initiateurs de la CMU remonte à deux ans. Il était prévu d’autres rencontres d’explications qui n’ont jamais eu lieu, précise-t-elle. Boko Kouaho, porte-parole de la COORDISANTE estime quant à lui qu’avant la mise en œuvre de la CMU, ils auront besoin d’être motivés. « C’est nous qui allons être sur le terrain pour l’application de la CMU. Nous demandons donc au gouvernement d’ouvrir les discussions sur l’ensemble de nos revendications », propose-t-il. De son côté, Moussa Bamba, le président de l’Association ivoirienne des dialysés et insuffisants rénaux de Côte d’Ivoire (AIDIR), indique qu’il faut commencer à distribuer les cartes à tous ceux, comme eux, qui ont déjà fait l’enrôlement et qui s’impatientent. Autant d’embûches sur la route pour la Couverture maladie universelle. Mais, infrastructures ou pas, motivés ou pas motivés, les autorités ivoiriennes sont disposées à généraliser la CMU dès ce début 2019.

Raphaël TANOH

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