Au cours des cinquante dernières années, l’économie de la santé mondiale était simple. Les pays riches accordaient des subventions aux pays pauvres, qui utilisaient ces fonds pour répondre aux besoins de leur population en matière de santé. Le succès était mesuré en termes de services fournis ou de vies sauvées, plutôt qu’en termes de bilans financiers équilibrés. Si ce modèle était loin d’être parfait, l’approche qui le remplace aujourd’hui – axée sur l’utilisation d’outils tels que les garanties et le financement mixte pour attirer les capitaux privés – risque de produire des résultats encore pires.
Les critiques à l’égard de l’approche fondée sur les subventions sont légitimes. Les subventions sont limitées, proviennent de budgets publics restreints et sont soumises à la politique des pays donateurs. L’aide publique au développement (APD) en faveur de la santé stagne en termes réels depuis la fin des années 2010, alors même que les besoins ont augmenté. De plus, le système basé sur les subventions fait largement appel à des programmes de santé verticaux, qui poursuivent des objectifs spécifiques, mesurables, restreints et souvent à court terme. Comme ces programmes ont leurs propres systèmes d’approvisionnement, leurs propres exigences en matière de rapports et leurs propres priorités, qui sont parallèles aux objectifs nationaux généraux, ils ont tendance à conduire à des systèmes de santé plus fragmentés, et non à des systèmes plus solides.
Plus fondamentalement, le système basé sur les subventions rend les bénéficiaires responsables devant les donateurs plutôt que devant les citoyens. Les « affectations » des donateurs – qui limitent les contributions à des projets, des objectifs ou des lieux spécifiques – créent des incitations perverses, car elles ont souvent une portée limitée et reflètent une vision à court terme. En conséquence, les pays peuvent se retrouver avec des cliniques de tuberculose flambant neuves, mais sans fonds pour les services de santé infantile de base. De plus, les subventions engendrent souvent une dépendance, les services s’effondrant dès que les fonds se tarissent.
Plutôt que de remédier aux faiblesses du système basé sur les subventions, les institutions de financement du développement et les pays donateurs souhaitent toutefois le supprimer, arguant que l’adoption du « capital catalytique » peut permettre d’atteindre une échelle suffisante sans augmenter les lignes budgétaires. Une évaluation indépendante a révélé qu’entre 2015 et 2024, le Groupe de la Banque mondiale a émis collectivement plus de 60 milliards de dollars de garanties, principalement pour mobiliser des investissements privés dans les pays à faible et moyen revenu. Les institutions de financement du développement vantent désormais les ratios d’additionnalité – « pour chaque dollar public, les sources privées apportent 5 dollars » – comme principal indicateur de réussite, y compris dans les investissements liés à la santé.
Cependant, une fois passé le jargon, il apparaît clairement que cette nouvelle architecture fausse le paysage des risques en socialisant les pertes, tout en privatisant les profits et le contrôle. Bien sûr, l’objectif est de modifier la répartition des risques. Par exemple, les garanties impliquent qu’une entité (généralement publique ou philanthropique) s’engage à intervenir si un emprunteur fait défaut sur un prêt accordé par des investisseurs privés. Permettre aux acteurs privés de bénéficier d’avantages financiers et réputationnels, avec des risques de perte limités, réduit le coût du capital pour les projets jugés socialement utiles.
Les résultats sont toutefois loin d’être anodins. Les bailleurs de fonds prétendent faire preuve de prudence budgétaire, mais ils s’engagent à remplir des obligations qui se concrétisent lorsque les choses tournent mal. Étant donné que les chocs couverts – tels que la dépréciation monétaire, l’instabilité politique, les changements réglementaires et la faiblesse de la demande – sont très fréquents dans les pays à faible revenu, les chances que les bailleurs de fonds aient à payer sont élevées. Les gouvernements bénéficiaires, quant à eux, restent liés par leurs obligations de remboursement, souvent libellées en devises étrangères.
Prenons l’exemple de la fabrication de vaccins. Les garanties peuvent réduire les risques pour les usines et encourager la production locale, ce qui constitue un véritable bien public, en particulier dans une région comme l’Afrique, qui importe plus de 99 % de ses vaccins. La demande de vaccins est néanmoins volatile, l’approvisionnement dépend fortement des bailleurs de fonds et les marges sont faibles. Pour rendre les projets rentables, les garanties vont souvent au-delà des coûts de construction et couvrent les risques liés à l’écoulement des produits ou les pertes de change pendant plusieurs années. Lorsque la demande de vaccins s’est effondrée après la pandémie de COVID-19, les responsabilités des fabricants n’ont pas disparu ; elles ont été transférées aux acteurs publics qui avaient pris en charge le risque.
Cette redistribution des risques influe sur la prise de décision. Les acteurs privés sont peu incités à faire preuve de discipline lorsqu’ils savent que leurs pertes sont couvertes. Les garants exposés à des risques sont également plus enclins à mettre l’accent sur la viabilité financière des projets que sur les besoins du système de santé. Les services générateurs de revenus (hôpitaux urbains, diagnostics, soins tertiaires) sont privilégiés par rapport aux investissements à faible marge (soins primaires, salaires des travailleurs, cliniques rurales) qui offrent les gains les plus rentables en matière de santé. La plupart des investissements privés dans le domaine de la santé que les institutions de financement du développement ont mobilisés dans les pays à faible revenu ont été consacrés aux hôpitaux et aux établissements spécialisés.
Les garanties flattent la croyance technocratique selon laquelle le principal obstacle à la santé mondiale est l’argent – et, plus précisément, la structure du financement. Le plus grand obstacle est néanmoins la politique, tant dans les pays donateurs que dans les pays bénéficiaires. Les garanties ne peuvent pas créer un financement durable de la santé lorsque l’assiette fiscale est faible, le poids de la dette élevé et la confiance dans les institutions publiques faible. Les pays à faible revenu dépensent aujourd’hui plus pour le service de la dette extérieure que pour la santé publique – une contrainte qu’aucun effet de levier ne peut surmonter.
En outre, les garanties ne peuvent pas changer l’économie politique nationale. Les gouvernements sous-investissent dans la santé même lorsqu’ils ont accès à des capitaux, car les dépenses de santé offrent des avantages diffus, tandis que d’autres priorités – la sécurité, le clientélisme et les infrastructures visibles – offrent des retours politiques plus concentrés. Les garanties ne peuvent pas non plus fournir les dépenses récurrentes à long terme – notamment en matière de personnel, de maintenance et de logistique – qui sont nécessaires au fonctionnement d’un système de santé. Les capitaux privés n’aiment pas les frais généraux et les dépenses d’exploitation ; ils préfèrent les actifs, les contrats et les sorties.
Cela ne veut pas dire que les garanties n’ont pas leur place dans la santé mondiale. Elles doivent cependant être utilisées avec parcimonie, en toute transparence et pour des biens publics authentiques, tels que la préparation aux pandémies, les capacités de production régionales ou les systèmes de surveillance transfrontaliers. Elles doivent être évaluées non pas en fonction du montant des capitaux privés qu’elles mobilisent, mais en fonction de leur capacité à renforcer les systèmes de santé sans transférer des risques insoutenables à des gouvernements fragiles.
Dans le même temps, les donateurs doivent honorer leurs engagements actuels en matière de subventions et augmenter l’APD globale. Des efforts doivent également être faits pour soutenir la mobilisation des ressources nationales dans les pays à faible et moyen revenu, par exemple en renforçant les systèmes fiscaux et en améliorant la gouvernance.
La santé mondiale ne souffre pas d’un manque d’instruments financiers intelligents. Elle souffre d’un manque de financement prévisible pour payer les infirmières, maintenir les cliniques ouvertes et garantir que les médicaments arrivent à temps. Le discours sur l’effet de levier peut séduire ceux qui prennent les décisions de financement, mais il ne contribuera guère à améliorer les systèmes de santé sur le terrain.
Par Walter O. Ochieng et Tom Achoki
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