Dans le lexique du développement, rares sont les mots aussi rassurants que « graduation », qui évoque le franchissement d'étapes décisives et la sortie de la dépendance. En santé mondiale, pourtant, la graduation devient de plus en plus un piège. Lorsqu'un pays franchit le seuil de la Banque mondiale et passe du statut de pays à faible revenu à celui de pays à revenu intermédiaire, il est jugé trop riche pour bénéficier de l'aide, alors même qu'il n'est pas encore assez riche pour assumer ses dépenses de santé.
Les implications de ce cap (fondé sur le revenu national brut par habitant) sont donc considérables. Accéder au statut de pays à revenu intermédiaire signifie que les prêts concessionnels devront de plus en plus être remplacés par des emprunts aux conditions du marché, et que les dons diminueront, voire disparaîtront, à mesure que les programmes de santé mondiale seront progressivement arrêtés.
Or les agents pathogènes ne reconnaissent pas les seuils de revenu, et les ressources dont disposent les systèmes de santé n'augmentent pas nécessairement de façon régulière avec le PIB. Dans de nombreux pays, la charge de morbidité demeure obstinément élevée longtemps après la fin de l'éligibilité à l'aide. Si la capacité budgétaire de l'État tarde à progresser, il en résultera un écart croissant entre les besoins de santé et leur financement. Ni les marchés ni les bailleurs ne sont réellement armés pour le combler.
C'est un problème colossal. Les pays à revenu intermédiaire concentrent désormais plus de 70 % des pauvres de la planète, la plupart des décès dus à la tuberculose, ainsi qu'une part encore élevée des décès liés au VIH et aux maladies non transmissibles. Pourtant, ils reçoivent une part décroissante de l'aide internationale à la santé, de plus en plus concentrée sur un petit nombre d'États fragiles à faible revenu.
Si la graduation vers le statut de pays à revenu intermédiaire coïncidait systématiquement avec des systèmes fiscaux solides, des marchés de capitaux profonds et des régimes d'assurance complets, il serait logique que les nouveaux « diplômés » se débrouillent seuls. Nombre de pays à revenu intermédiaire font toutefois face à une hausse du coût du service de la dette et prélèvent moins de 15 % du PIB en impôts, en raison de l'ampleur de leur secteur informel. Ils peuvent être plus riches sur le papier, mais leurs ministères de la Santé sont souvent plus pauvres dans les faits.
Lorsque les programmes financés par les donateurs et soutenus par des institutions comme Gavi ou le Fonds mondial s'éteignent progressivement, les gouvernements sont censés assumer l'entière responsabilité financière des vaccins, des antirétroviraux et de la lutte contre le paludisme, souvent en l'espace de quelques cycles budgétaires. Or ces coûts sont fréquemment élevés, récurrents et peu visibles, ce qui affaiblit les incitations politiques à les prioriser face à d'autres dépenses.
Prenons la Roumanie. Après son entrée dans l'Union européenne en 2007, son économie a commencé à croître, créant une condition clé du retrait du soutien du Fonds mondial aux services de prévention du VIH en juin 2010. Lorsque le gouvernement n'a pas comblé ce nouveau manque de financement, les services de réduction des risques se sont effondrés, et le pays a connu une recrudescence des infections parmi les populations vulnérables.
La dette aggrave le problème. Lorsque les pays sont reclassés, le financement extérieur bascule de conditions concessionnelles vers des conditions commerciales au moment même où les flux d'aide se tarissent. Or les prêteurs privés, qui profitent de la situation en imposant des taux d'intérêt élevés (en invoquant généralement la volatilité économique qui caractérise la plupart des pays fraîchement « diplômés »), n'ont aucune envie de renégocier les termes lorsque des vents contraires économiques se lèvent. En définitive, l'espace budgétaire que les donateurs sortants pensaient voir apparaître est absorbé par les paiements d'intérêts.
Il ne s'agit pas d'ajustements temporaires. Beaucoup de pays à revenu intermédiaire se retrouvent indéfiniment coincés dans une position où ils sont trop riches pour l'aide, trop pauvres pour les marchés et trop endettés pour accroître les dépenses publiques. Dans ce cas, le seul ajustement possible consiste à réduire les services de santé et d'autres prestations.
On leur explique alors souvent que le secteur privé apportera les solutions dont ils ont besoin. Les pays nouvellement « diplômés » sont censés attirer des investissements, développer les marchés de l'assurance et mobiliser le financement mixte. Même lorsque le capital privé est disponible, il tend cependant à se diriger vers des secteurs rentables comme les hôpitaux urbains, les services de diagnostic et les soins spécialisés. Les services de prévention à fort impact, les soins primaires et d'autres fonctions de santé publique, qui offrent des rendements financiers plus faibles, restent à la charge de l'État. Il en résulte souvent un système à deux vitesses qui creuse les inégalités et freine les progrès en matière de santé des populations.
Certes, les stratégies de sortie s'accompagnent désormais généralement d'assistance technique et de financements relais, la « planification de la transition » étant devenue le dernier mot à la mode. La logique de fond reste pourtant inchangée : la graduation est traitée comme un événement administratif plutôt que politique et budgétaire. Or le revenu par habitant est un mauvais indicateur de la capacité de l'État. Un pays peut connaître une forte croissance du PIB tout en restant incapable de lever des recettes, de réguler les marchés ou de maintenir des systèmes de prestation complexes. Le financement de la santé dépend de ces trois capacités.
L'ironie, c'est que la réussite en santé mondiale crée souvent les conditions de l'échec. L'amélioration de la survie des enfants et le contrôle des maladies contribuent à la croissance démographique, à l'urbanisation et à la transition épidémiologique (lorsque les principales causes de décès passent des maladies infectieuses à des affections chroniques et dégénératives). Les besoins de santé deviennent plus complexes et plus coûteux au moment même où le soutien extérieur s'amenuise. Face aux déficits de financement, gouvernements et bailleurs se tournent souvent vers des garanties, des prêts et des partenariats public-privé. Ces instruments creusent néanmoins l'exposition budgétaire et repoussent le risque dans le temps. Plutôt qu'une sortie de la dépendance, la graduation inaugure un équilibre plus fragile, soutenu par l'emprunt, les subventions croisées et un rationnement discret.
D'autres voies existent. Les organisations donatrices devraient adopter des critères d'éligibilité pragmatiques, davantage alignés sur la charge de morbidité et la capacité budgétaire des pays que sur leur statut de revenu projeté. Parallèlement, les institutions de santé mondiale devraient offrir des périodes de transition plus longues et plus prévisibles afin de tenir compte des coûts récurrents liés à la prestation des soins. Les pays bénéficiaires devraient plaider pour que l'allégement de la dette soit intégré aux transitions sanitaires, plutôt que traité comme une question macroéconomique distincte. En contrepartie, ils devraient s'engager à améliorer les systèmes de collecte de l'impôt et à affecter efficacement une part significative de ces ressources à des programmes de santé dont l'efficacité est démontrée.
La graduation vers le statut de pays à revenu intermédiaire est censée signaler une réussite. En matière de santé publique, elle ne doit pas marquer le moment où les progrès ralentissent, où les systèmes se tendent et où les acquis durement obtenus commencent à s'éroder.
Par Tom Achoki et Walter O. Ochieng
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